Бесплатная горячая линия

Полис обязательного медицинского страхования: как его получить

К сожалению, практически каждый россиянин сталкивался с ситуацией, когда скорая помощь отказывалась приехать по вызову. Знающие люди советуют в таком случае грозить звонком в страховую компанию. И на практике этот совет работает.

Страховая компания защищает права и интересы своих клиентов и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если человек не разбирается в законах, то недобросовестные доктора могут легко его обмануть, отказать в медицинской помощи или потребовать дополнительную плату. Ниже мы будем разбираться, что такое обязательная медицинская страховка и что она гарантирует владельцу полиса.

ОМС: что это и как его получают

Обязательная медицинская страховка должна быть у каждого россиянина – родители обязаны сделать полис своему ребенку сразу же после его рождения. Если вдруг оказалось, что у человека нет ОМС, то ему следует незамедлительно оформить ее, ведь без страховки не светит никакого бесплатного лечения. Получить или обменять полис можно в любом городе, независимо от прописки и регистрации.

Как получить полис ОМС

Чтобы получить обязательную медицинскую страховку, нужно взять паспорт и СНИЛС и направиться в любую страховую компанию, которая выдает такие полисы. Такие учреждения называются СМО (страховые медицинские организации) или СМК (страховые медицинские компании).

Если страхового номера индивидуального лицевого счета (того самого СНИЛСа) нет, то в страховую можно прийти просто с паспортом. Но в таком случае придется ждать 21 день, и только потом страхователю выдадут полис.

Получить ОМС могут:

  • граждане РФ;
  • иностранцы, постоянно или временно проживающие на территории РФ;
  • беженцы и лица без гражданства.

Граждане России получают полис без ограничения срока действия. По закону, даже если у пациента страховка старого образца и просрочена, она все равно будет работать. Но если человек изменил паспортные данные (имя, фамилию, место жительства), полис теряет свою силу.

Соответственно, если гражданин РФ обратился в поликлинику со старым полисом, его должны принять. Отказ в лечении в подобном случае будет незаконным. Сейчас в больницах часто просят своих пациентов получить современные полисы нового образца.

Но пока это только рекомендации. Хотя к ним можно и прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие старых полисов, это не застанет человека врасплох и ему не придется стоять километровые очереди, чтобы обновить документ.

В каких случаях можно получить новый полис ОМС

В ряде случаев гражданин может обратиться в страховую компанию и бесплатно получить новый полис. Это правило действует в таких ситуациях:

  • у гражданина полис старого образца;
  • в документе обнаружилась ошибка;
  • человек потерял ОМС;
  • срок действия страховки истек (для тех, у кого нет гражданства РФ);
  • документ пришел в негодность;
  • гражданин изменил свои паспортные данные.

Чтобы заменить полис, нужно взять с собой те же документы, что и для его получения – паспорт и СНИЛС. Если предыдущий документ не был утерян, то его попросят сдать.

Кто может получить ОМС

В зависимости от статуса и категории страхователя потребуются разные документы для получения ОМС. Так, для оформления страховки детям до 14 лет, имеющим гражданство РФ, потребуется предоставить свидетельство о рождении, паспорт родителя или другого законного представителя и СНИЛС (если таковой имеется). Чтобы получить полис в возрасте от 14 до 18 лет, нужно будет принести уже не свидетельство о рождении, а свой паспорт. Остальной набор документов остается неизменным.

Беженцы могут получить страховку только на основании специального удостоверения или свидетельства о рассмотрении ходатайства о признании статуса беженца. Лица без гражданства, которые проживают в РФ на постоянной основе, должны принести:

  • удостоверение личности;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС.

А те, кто проживает в РФ временно, должны иметь в документе, удостоверяющем личность, специальную отметку о разрешении на временное проживание. От них также требуется СНИЛС.

Иностранцы, постоянно проживающие на территории России, должны принести страховщику:

  • паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении, если полис оформляется для несовершеннолетнего;
  • вид на жительство;
  • СНИЛС.

У иностранцев, которые временно проживают на территории РФ, по аналогии с лицами без гражданства, в паспорте должна быть отметка о разрешении на временное проживание в России.

Есть еще одна категория лиц, которые могут рассчитывать на ОМС. Это люди, которые приехали работать в РФ из стран ЕАЭС – Евразийской ассоциации экономического сотрудничества. В ЕАЭС входят все страны СНГ. Чтобы такому человеку получить ОМС, нужно подготовить:

  • паспорт иностранного гражданина или иное удостоверение личности, которое признается в РФ в соответствии с международным договором;
  • СНИЛС;
  • трудовой договор;
  • отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранца, на котором указано место и срок его пребывания на территории РФ.

Если человек по каким-либо причинам не может поменять полис самостоятельно, то он может сделать это через своего законного представителя. Для этого нужно оформить на него доверенность. Кроме доверенности и документов страхователя у представителя попросят также его паспорт.

Полис не выдают сразу, потому что он не распечатывается непосредственно в страховой компании, а изготавливается на фабрике Гознака. В среднем документ делают до 30 рабочих дней.

А после первого визита в СМК гражданину выдадут временное свидетельство, которое действует аналогично полису. Когда же оригинальный документ будет готов, то гражданина известят об этом, чтобы он мог прийти и забрать его.

Как работает обязательное медицинское страхование

Если объяснить грубо, то ОМС – это когда все скидываются в общий котел, а потом из него получают средства те, кому это нужно. Государство собирает этот общий котел с предпринимателей, и по разветвленной системе фондов деньги распределяются в больницы. Страховая компания в этой схеме выступает менеджером-посредником, который соединяет пациента, поликлинику и государство.

СМК зарабатывают на медицинском страховании так же, как и на других услугах. Они отвечают за дисциплину и качество в сложившейся системе. Потому страховщик – это первая точка контакта для гражданина.

Где можно лечиться, если есть полис ОМС

Человек, который имеет обязательное медицинское страхование, может лечить в любой государственной поликлинике. Но здесь есть одна сложность: разные регионы РФ работают с разными страховыми компаниями.

Если нужно попасть в больницу в другом районе или городе, а медучреждение не сотрудничает с той СМО, которая выдавала пациенту полис, то алгоритм действий будет следующим:

  • выбрать любую больницу, сходить туда и спросить в регистратуре, с какими страховыми компаниями она работает;
  • зайти на сайт СМО, выбрать ближайший офис и поехать туда с паспортом и СНИЛС;
  • в офисе нужно написать заявление на замену страховки и получить временный полис;
  • затем можно возвращаться в выбранную ранее поликлинику и заполнять там заявление, чтобы прикрепиться к ней.

Теперь пациент может бесплатно лечиться в этой больнице. Если страховая компания обслуживает ту поликлинику, в которую больной может обратиться, то менять ОМС не нужно. Но страховщику следует сообщить о своем переезде и желании проходить лечение в другом медучреждении. В противном случае новая больница не получит деньги на лечение пациента.

Как больницы заставляют платить своих пациентов

В любом медицинском учреждении больной может столкнуться с одной из стандартных отговорок, с помощью которых из него вытягивают оплату за то, что должно быть бесплатным. Разберем несколько примеров.

«На услугу нет тарифа, это не входит в стандарт»

Под стандартом медицинской помощи подразумевается минимальный набор требований к тем процедурам и анализам, которые назначаются пациенту. Если само заболевание входит в программу бесплатного лечения (территориальную или базовую), а нужная процедура есть в стандарте, то ее можно пройти бесплатно. Если же процедура или анализ по стандарту не предусмотрены, то придется платить.

Например, по стандартной процедуре предусмотрены анализы и осмотр, а доктор направляет еще и на УЗИ. В таком случае поликлиника действительно не обязана делать его по страховке. На практике врачи редко назначают что-то сверх стандарта. Но если это произошло, то больной может поинтересоваться у доктора, зачем это нужно – если процедура действительно необходима, врач легко объяснит ее важность.

То есть в таких ситуациях следует руководствоваться простой логикой: если процедура по стандарту – она должна быть бесплатной. Если в стандарте этого нет, то пусть врач объясняет зачем это вообще делать.

«Это рекомендация, а не назначение»

Когда доктор что-то назначает, он пишет направление. Настоящее направление – это бланк с печатью медицинского учреждения, а также с личной печатью и подписью врача. То есть это документ. Имея на руках направление, можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, или обратиться в суд, в Минздрав.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, врач может написать направление на УЗИ простаты на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где это УЗИ делают. В таком случае назначение доктора – это просто рекомендация, и больница не обязана проводить процедуру бесплатно.

С формальной точки зрения это выглядит так, что врач осмотрел пациента и решил, что при его жалобах и состоянии УЗИ делать не нужно. Но если на самом деле это процедура необходимая, то получается, что доктор недостаточно компетентный.

Это дает человеку основание сделать  экспертизу качества медицинской помощи, чтобы проверить его квалификацию. Исследование проводят независимые доктора-эксперты за счет страховой компании.

«У нас нет аппарата УЗИ»

Это уже не просто манипуляция клиентом, а объективная трудность. Но обследование все равно должно быть бесплатным, если оно входит в перечень стандартных процедур. Если в поликлинике нет нужного оборудования, то врач должен направить туда, где оно есть. И там по направлению процедуру должны сделать бесплатно.

Какая медпомощь положена по ОМС

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании» дает право всем владельцам полиса лечиться бесплатно. И даже если у страховки истек срок действия, ею можно воспользоваться. Записаться на прием к врачу, если нет с собой полиса, тоже можно, и в регистратуре пациенту не имеют права отказать.

Минимальный объем медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно по ОМС, прописан в базовой программе. Она называется федеральной программой госгарантий и действует по всей стране, а уже каждый регион отдельно может добавить к списку что-то еще. Точный перечень можно узнать в самой поликлинике или на сайте министерства здравоохранения.

В вопросе бесплатного обследования и лечения по страховке очень много нюансов. Не каждое заболевание однозначно, и если у человека редкая болезнь, то ему лучше обратиться в Федеральный фонд ОМС.

Грубо говоря, на практике можно применить такое правило: если жизни и здоровью человека что-то угрожает, то это лечится бесплатно. Но если человек в целом здоров, но хочет чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, это можно сделать только за деньги.

Рассмотрим на примерах, что можно и нельзя получить по полису ОМС:

  1. Человек может получить бесплатно подгузники для пожилого человека. Но заказать бренд дорогих японских подгузников по страховке нельзя.
  2. Бесплатно можно удалить фурункул. А вот «срезать» пару лишних килограммов по полису не получится – фигура не страхуется государством.
  3. Человек может бесплатно посещать лечебную физкультуру. Но не следует ожидать, что там будут упражнения из хатха-йоги или программа, как в современном тренажерном зале.
  4. Можно бесплатно обратиться к дерматологу, если на лице или теле появились серьезные высыпания. Но врач не обязан давать бесплатные консультации, если у пациента просто повышена жирность кожи на лице.

И подобные нюансы есть в каждом сегменте. Рассмотрим их подробнее.

У каких докторов консультация точно будет бесплатной

Если у человека что-то болит, то он может бесплатно попасть на прием к терапевту, и тот уже выпишет соответствующие направления к узким специалистам, которые работают в государственных клиниках, или на анализы.

Без направления терапевта можно попасть к гинекологу, хирургу, стоматологу или дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Также родитель может записать своего ребенка к хирургу, стоматологу, детскому психиатру или урологу-андрологу без направления от терапевта.

Какие анализы должны быть бесплатными по ОМС

В законе нет конкретного перечня анализов, которые можно делать по страховке. Иногда и сам врач не знает, нужно ли платить за тот или иной анализ. Например, в базовой программе есть заболевание эндокринной системы – сахарный диабет. Это значит, что по направлению от эндокринолога анализ крови на сахар должны сделать бесплатно. Но не всегда в лаборатории соглашаются с этим мнением.

Но есть и негласный список анализов, которые делаются по ОМС без каких-либо проблем. Среди них:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ на сахар;
  • ЭКГ и флюорография;
  • УЗИ;
  • Маммография.

На самом деле можно проверить доступность анализа по полису ОМС с помощью простого алгоритма:

  1. Нужно убедиться, что заболевание, которое подозревает врач, входит в базовую программу бесплатной медицинской помощи, которую утвердило правительство. Если в базовой программе его нет, следует проверить территориальную программу региона.
  2. Если болезнь есть в программе, то следует открыть стандарт медицинской помощи. Если анализ там указан, то его должны сделать бесплатно.

Также в программу госгарантий входит МРТ, КТ и УЗИ. Эти исследования должны делать бесплатно, если у пациента есть полис ОМС. Но пройти КТ или МРТ в день получения направления не получится – на такие процедуры всегда есть очередь. Максимальный срок ожидания не должен составлять более 14 рабочих дней. Если эти исследования назначили по подозрению на онкозаболевание, то срок ожидания сокращается до 7 рабочих дней.

Условия бесплатной диспансеризации

Каждый владелец полиса ОМС может пройти бесплатную диспансеризацию, чтобы убедиться, что со здоровьем точно все хорошо. Для людей до 40 лет диспансеризацию проводят раз в три года, после 40 осмотр нужно проходить ежегодно. Для этого им даже выделяется оплачиваемый выходной.

Услуги стоматолога по ОМС

Государственные поликлиники предлагают два варианта:

  • полностью бесплатное лечение, но без обезболивания и с цементной пломбой, которая выпадет быстрее;
  • работа стоматолога бесплатная, а за обезболивание и за саму пломбу можно доплатить (цена при этом будет ниже, чем в частной клинике).

Поставить бесплатно протез по ОМС могут только определенные категории пациентов: ветераны труда, инвалиды первой и второй группы. В процессе работы им бесплатно установят пломбы или удалят камни, если это нужно.

В государственной стоматологии можно бесплатно сделать чистку зубов, поскольку это профилактика кариеса. Но не отбелить зубы. Это уже эстетическая процедура. Пациенту по страховке сделают рентген зуба, который болит. Но рентген всей челюсти при протезировании придется оплатить, как и сами протезы.

Задайте вопрос эксперту-юристу БЕСПЛАТНО!

Напишите свой вопрос - в течении 5 минут наш эксперт перезвонит и бесплатно проконсультирует

Заполните форму с контактными данными и получите бесплатную консультацию в течении 5 минут

Спасибо!
Ваша заявка принята

Юрист позвонит в течение 5 минут

Анонимно
Информация о вас не будет разглашена
Быстро
Через 5 минут с вами свяжется наш консультант
Бесплатная горячая линия 24/7

8 (800) 301-37-30

по всей России

 

+7 (495) 128-74-20

Для жителей Москвы и МО

+7 (812) 507-64-25

Для жителей Спб и области